Рыжкин В.М., Фёдоров А.А.

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора;

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», ООО «Компания «Вита Техника»


Патологический процесс при COVID-19 в виде вирусной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) малообратим, что определяет характер реабилитационных мероприятий [1]. Важной особенностью их является невозможность, за редким исключением, достичь полного выздоровления, что, однако, не исключает достижения стойкой ремиссии с восстановлением функциональных показателей, нормализацией иммунной реактивности, функциональной активности, а также общей и профессиональной работоспособности. Таким образом, может быть достигнута основная цель реабилитации, связанная с возвращением пациента к обычным общественно полезным отношениям или к максимально достижимому личному статусу в каждом конкретном случае [2].

Последовательное оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19 предполагает продолжительный временной отрезок. Все пациенты нуждаются в реабилитации, но особенно те, которые перенесли заболевание в среднетяжёлой и тяжёлой формах.

Основной задачей медицинской реабилитации является достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в различных системах организма, восстановление психологического и физического статуса. Реализация поставленной задачи во многом зависит от тяжести течения заболевания, степени поражения дыхательной системы, ассоциированного патологией, и индивидуальных особенностей пациента [3].

Таким образом, реабилитационные мероприятия должны быть направлены на восстановление:

• функции внешнего дыхания и увеличение резервов дыхательной системы;
• эффективной эвакуации мокроты из бронхо-лёгочной системы;
• полноценной сатурации крови кислородом;
• морфофункциональной структуры органов дыхания с целью профилактики рецидива пневмонии;
• функционального состояния сердечно-сосудистой системы, других органов и систем организма;
• психоэмоционального статуса (нарушений сна, преодоление стресса, тревоги или депрессии);
• адаптации к физическим нагрузкам.

Важным условием успешной медицинской реабилитации, является определение функциональных возможностей пациента, его индивидуальных психоэмоциональных особенностей, что определит программу медицинской реабилитации с привлечением в реабилитационную бригаду специалистов соответствующего профиля (пульмонолог, кардиолог, невролог, гастроэнтеролог, специалисты в области физиотерапии, ЛФК, массажа, клинический психолог/психотерапевт, эрготерапевт и т.п.).

Необходимо также решить вопросы организации реабилитационных мероприятий, их этапность (стационар, санаторный и поликлиника/дом). При этом второй стационарный этап реабилитации может быть проведён в санаторно-курортных условиях при условии наличия медицинской лицензии на осуществление соответствующей деятельности в стационарных условиях. Такой подход чётко определит цели реабилитации, её преемственность, комплексность, очерёдность и приоритет восстановительных мероприятий, прогноз и результат [4].

По мнению А.Н. Разумова с соавт. (2020), «…физические методы и упражнения, составляющие основу программ медицинской реабилитации больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, являются дополнительным компонентом потенцирования базисной лекарственной терапии и могут быть эффективны на II и III этапах медицинской реабилитации…» [5].


Следовательно, реабилитационная программа должна содержать основные компоненты, к которым, помимо диеты и режима, относятся:

- медикаментозная поддержка. Следует отметить, что отказ от медикаментозных препаратов всегда являлся приоритетом санаторно-курортного лечения. Однако необоснованная отмена фармакотерапии может привести к сужению возможностей применения других реабилитационных мероприятий. Поэтому следует стремиться к адекватному снижению применяемых доз, с постепенной/«ступенчатой» их отменой и замещением природными, а также физическими лечебными факторами, что предотвратит развитие различных побочных эффектов и осложнений (стероидная зависимость, аллергизация, снижение чувствительности флоры, вегетативный дисбаланс, эффект «рикошета» и т.п.);


- лечебная физическая культура. Основу реабилитационного процесса составят дозированные физические нагрузки под контролем общего состояния пациента с учётом ответной реакции кардио-респираторной системы. При этом достижение положительного результата будет служить дополнительной мотивацией для продолжения занятий в индивидуальном режиме. К основным упражнениям можно отнести дыхательную гимнастику, дозированную лечебную ходьбу, Цигун, северную ходьбу, кардиотренажёры и т.п.;




- физические факторы. Использование физиотерапии в основном имеет синдромальный подход с выделением ведущего синдрома (сопутствующее поражение центральной нервной системы, печени, сердечно-сосудистой системы и т.п.) [2]. Применяют галотерапию, ингаляции, общие сухие углекислые ванны, прессотерапию, электромагнитное поле сверхвысокочастотных колебаний (дециметровые волны, сантиметровые волны), низкочастотную магнитотерапию, ультрафонофорез, высокочастотную импульсную магнитотерапию, нормобарическую оксигенацию, природную аэроионофитотерапию.



По показаниям назначают массаж, психотерапию, фитотерапию/кислородные коктейли. На 3 этапе медицинской реабилитации подключают гелиотерапию, грязевые аппликации, бальнеопроцедуры, талассотерапию. 


Показания к проведению медицинской реабилитации больным с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19:

• В 34.2 Коронавирусная инфекция неуточнённая;
• В 97.2 Коронавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках;
• U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждён лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов);
• U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны);
• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера];
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
• J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Противопоказания к проведению медицинской реабилитации больным с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19:

• солитарные кисты лёгкого больших размеров, кистозные гипоплазии лёгкого с частыми нагноениями, пневмония в стадии обострения, лёгочно-сердечная недостаточность 2 и выше стадии;
• бронхоэктатическая болезнь и хронические абсцессы лёгких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты;
• бронхиальная астма с частыми и/или тяжёлыми приступами удушья, гормонозависимая неконтролируемая астма;
• кровохарканье и лёгочные кровотечения; хроническая рецидивирующая форма тромбоэмболии лёгочной артерии;
• заболевания респираторной системы воспалительного генеза в острый период и в фазе обострения хронического процесса;
• подозрение на распад лёгочной ткани;
• злокачественные новообразования;
• хронические заболевания в стадии декомпенсации; психические заболевания.

Методами контроля эффективности реабилитации являются: оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке; оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга; оценка выраженности одышки по шкале MRC; оценка силы мышц по шкале MRC; оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS); оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач, степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки); оценка качества жизни по опросникам.

Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Всем пациентам, завершившим программу реабилитации после COVID-19-пневмонии, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.

Повторный курс реабилитации проводят через 1 год. Следует обсуждать с пациентами результаты, которых можно достигнуть после него. Повторный курс в более ранний период следует рассматривать для пациентов, у которых резко снижаются физиологические функции или имеются дополнительные показания к его досрочному назначению.

Таким образом, применение природных и преформированных лечебных факторов на этапах медицинской реабилитации может иметь важнейшее медико-социальное значение. Сегодня имеется реальная перспектива использовать этот уникальный ресурс для оздоровления и реабилитации больных, перенёсших коронавирусную инфекцию, всех возрастных контингентов (дети, подростки, лица молодого, среднего и старшего возраста).


Список литературы:

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 6 (28.04.2020), утв. Минздравом России. С. 1-18.
Медицинская реабилитация на курорте больных, перенёсших новую коронавирусную инфекцию (2019-nCoV)/ Н.В.Ефименко [и др.] // Курортная медицина. – 2020. – Вып. 2. С.4-12.
Чучалин А.Г. Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС) – [Электронный ресурс]. – URL: http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Tyaghelyy_ostryy_ respiratornyy_sindrom_TORS/. – (дата обращения 02.04.2020).
Медицинская реабилитация при новой короновирусной инфекции (COVID 19): Методические рекомендации / Иванова Г.Е., Баландина И.Н., Бахтина И.С., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Буйлова Т.В., Гречко А.В., Дидур М.Д., Калинина С.А., Лайшева О.А., Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Мишина И.Е., Петрова М.В., Пряников И.В., Постникова Л.Б., Суворов А.Ю., Соловьева Л.Н., Цыкунов М.Б., Шмонин А.А. – М., 2020. – 115 с.
Разумов А.Н., Пономаренко Г.Н., Бадтиева В.А. Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [электронный ресурс] – URL: http://rusnka.ru/med-reabilitatsiya-patsientov-s-pnevmoniyami-covid-19/.(дата обращения 22.05.2020).